Diabetes tipo 1(DM1)
ETIOLOGÍA
Se ha recomendado clasificar a los pacientes diabéticos tipo 1 en 1A (de mecanismo inmunitario [el 85 % de los casos]) y 1B (otros mecanismos con déficit importante de insulina [15 %]). Se ha descrito que ante el traslado de las personas de una región de incidencia baja a una de mayor incidencia, el
riesgo de desarrollar DM1 también aumenta, lo que sugiere un papel causal de los factores ambientales; sin embargo, debe recalcarse si bien la exposición a un agente ambiental en individuos genéticamente susceptibles parece desencadenar la destrucción de las células β, ningún factor ha sido definitivamente identificado. También se ha reportado un riesgo 15 veces mayor de padecer diabetes en familiares de primer grado de pacientes con DM1; sin embargo, cabe tener en cuenta que en más del 85 % de las personas en quienes se desarrolla DM1A no hay un familiar de primer grado con la enfermedad
Una vez establecida la enfermedad se genera una rápida disminución y cese en la producción de insulina generando un estado de hiperglucemia que lleva por diferentes vías a complicaciones microvasculares ( retinopatía, nefropatía, neuropatía) y macrovasculares (aterosclerosis) con lesiones de diferentes órganos diana. Diferentes estudios han demostrado que la insulinoterapia intensiva encaminada a lograr metas estrictas de control glucémico disminuye las tasas de complicaciones microvasculares y macrovasculares.
Como en la mayoría de enfermedades autoinmunes, en la diabetes tipo 1 el proceso resulta de la interacción de factores ambientales y genéticos y como en gran parte de ellas, en la DM1 A poco conocemos de los factores ambientales desencadenantes (virus tipo Coxsackie, fragmentos de proteínas de la leche de vaca, entre otros, etc,) y únicamente conocemos algo de los factores genéticos que hacen susceptible a un determinado individuo a padecer la enfermedad. Alrededor de un 30% de riesgo para padecer la enfermedad se asocia a la presencia de determinados haplotipos en la región que codifica para los genes HLA en el cromosoma 6, y en especial con los alelos HLA DR y DQ.
En el 80-85% de los pacientes con DM1 A podemos detectar algún marcador serológico en forma de autoanticuerpos contra el islote pancreático (ICA), contra la insulina (anticuerpos antiinsulina), contra la descarboxilasa del ácido glutámico (anticuerpos anti-GAD) y contra la tirosinfosfatasa (anticuerpos anti-IA-2). La ausencia de los mismos en alrededor del 10-15% de los pacientes no descarta el diagnóstico de la enfermedad. En los enfermos con DM1 A puede detectarse la presencia de autoinmunidad frente a otros tejidos, destacando la presencia de anticuerpos antitiroideos en un 25% de los pacientes
Una vez establecida la enfermedad se genera una rápida disminución y cese en la producción de insulina generando un estado de hiperglucemia que lleva por diferentes vías a complicaciones microvasculares ( retinopatía, nefropatía, neuropatía) y macrovasculares (aterosclerosis) con lesiones de diferentes órganos diana. Diferentes estudios han demostrado que la insulinoterapia intensiva encaminada a lograr metas estrictas de control glucémico disminuye las tasas de complicaciones microvasculares y macrovasculares.
PATOGENIA
DIABETES TIPO 1A O AUTOINMUNE
En el 80-85% de los pacientes con DM1 A podemos detectar algún marcador serológico en forma de autoanticuerpos contra el islote pancreático (ICA), contra la insulina (anticuerpos antiinsulina), contra la descarboxilasa del ácido glutámico (anticuerpos anti-GAD) y contra la tirosinfosfatasa (anticuerpos anti-IA-2). La ausencia de los mismos en alrededor del 10-15% de los pacientes no descarta el diagnóstico de la enfermedad. En los enfermos con DM1 A puede detectarse la presencia de autoinmunidad frente a otros tejidos, destacando la presencia de anticuerpos antitiroideos en un 25% de los pacientes
Diabetes mellitus tipo 1B o idiopática
Se conoce poco de su etiología, evolución y pronóstico. Como contraposición a la DM1 A, describe a aquellos pacientes con insulinopenia inicial, tendencia a la cetosis o cetoacidosis, en los que no se encuentran datos de autoinmunidad ni haplotipos HLA de predisposición Cabe señalar que la insulinopenia puede ser fluctuante a lo largo de la enfermedad, pero que en algunas poblaciones (japonesas) puede tener un carácter fulminante. Inicialmente, y con un fuerte componente familiar, se ha descrito como más frecuente en la población afroamericana, asiática o hispana estadounidense. Hoy día existen pocos datos sobre su existencia y características en nuestra población.
DIAGNÓSTICO
La diferenciación de la DM1 de otros tipos de diabetes está basada en la clínica, pues se caracteriza por la ausencia de antecedentes de obesidad, hipertensión, acantosis nigricans o dislipidemia y la edad de presentación suele ser más temprana. A pesar de lo anterior, debe tenerse en cuenta que alrededor del 5 al 15 % (algunos reportes hasta 30 %) de los diagnosticados como tipo 2 expresan anticuerpos positivos, progresando rápidamente (en menos de 3 años) a diabetes dependiente de insulina (8,9,11). Dentro de los antecedentes familiares, alrededor de un 10 % de los pacientes con DM1 pueden tener un pariente cercano afectado lo cual es mucho menor que en diabéticos tipo 2 quienes tienen en 75 a 90 % de los casos un pariente cercano afectado
Criterios diagnósticos:
Se emplean la hemoglobina glicosilada, la glucosa sérica en ayunas y la prueba de glucosa sérica dos horas poscarga de 75 gramos de glucosa.
• HbA1c ≥ 6,5 %. Este estudio debe obtenerse en un laboratorio que utilice un método certificado por el NGSP (programa nacional de estandarización de glicohemoglobina) y estandarizado con el método que se utilizó en el estudio en diabetes mellitus tipo DCCT.
• Glucosa en ayunas ≥ 126 mg/dl. Se define ayuno como ausencia de ingesta calórica por al menos 8 horas previas al examen.
• Glucosa 2 horas poscarga ≥ 200 mg/dl. La prueba se debe hacer de acuerdo a los parámetros de la OMS, administrando una carga de glucosa con el equivalente a 75 gramos de glucosa anhídrica disuelta en agua.
En la ausencia de hiperglucemia inequívoca, estas pruebas deben hacerse en una segunda oportunidad para confirmar el diagnóstico.
En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia y el desarrollo de una crisis hiperglucémica, un valor de glucosa sérica al azar ≥ 200 mg/dl hace el diagnóstico de diabetes y no requiere repetición de la prueba.
Tratamiento
En el tratamiento de los diabéticos tipo 1, son importantes la alimentación, realización de actividad física, la insulinoterapia y el autocontrol al cual se llega mediante sesiones de educación diabetológicas intensas.
La terapia debe permitir llevar una vida prácticamente normal, con ausencia de sintomatología y de complicaciones agudas de su enfermedad; debe garantizar el desarrollo somatopsíquico normal e impedir la aparición de complicaciones crónicas.
El objetivo específico del tratamiento para cada persona con diabetes tipo 1 será el de alcanzar el nivel más bajo de hemoglobina glucosilada HbA1c (menor a 7.5%), sin inducir hipoglucemias severas.
Cualquier esquema terapéutico debe plantearse en forma individualizada, adaptado a cada caso.
Alimentación: El plan de alimentación debe ser individualizado, preferentemente bajo la guía de un nutricionista con experiencia en el tratamiento de pacientes diabéticos; se tomarán en cuenta las preferencias alimentarias de cada niño, las influencias culturales, la actividad física y el horario de alimentación familiar.
El conteo de carbohidratos es un requisito para adaptar la insulinoterapia a la ingesta alimentaria
En los adolescentes con diabetes tipo 1, el mantener un patrón regular de alimentación (horario), la ingesta de fibra, el mayor consumo de frutas y verduras, además de la menor ingestión de bebidas azucaradas, se asocia con un mejor control glucémico.
El mayor riesgo de ateroesclerosis en niños y adolescentes con diabetes tipo 1, se ha relacionado al mayor consumo de alimentos, especialmente de grasas saturadas, además de la ingesta escasa de fibra, frutas y vegetales.
Ejercicio físico:La actividad física regular es una de las piedras angulares del tratamiento de la diabetes tipo 1.
Con el ejercicio, los pacientes aumentan la sensación de bienestar, mejoran su calidad de vida, la composición corporal y los niveles de presión arterial, además de disminuir el riesgo de complicaciones relacionadas a la diabetes.
Es importante la regularidad del ejercicio físico, porque éste colabora con el control del peso corporal y el trabajo cardiovascular; disminuye el pulso, la presión arterial y mejora el perfil lipídico del paciente diabético
Insulinoterapia: La insulina constituye la principal base terapéutica de la diabetes tipo 1, aunque insuficiente por sí misma para conseguir normalizar los trastornos metabólicos de la enfermedad.
La administración de análogos de insulina de acción ultrarrápida (insulina aspartato, insulina glulisina e insulina lispro) inmediatamente antes de las comidas y de análogos de acción prolongada (insulina glargina e insulina detemir), para cubrir los requerimientos basales, representa el esquema intensivo de insulinoterapia más frecuentemente indicado. En muchos países, el uso de análogos de insulina está aprobado sólo para mayores de seis años; sin embargo, ya se los ha utilizado en niños de uno a cinco años de edad.
DIAGNÓSTICO
La diferenciación de la DM1 de otros tipos de diabetes está basada en la clínica, pues se caracteriza por la ausencia de antecedentes de obesidad, hipertensión, acantosis nigricans o dislipidemia y la edad de presentación suele ser más temprana. A pesar de lo anterior, debe tenerse en cuenta que alrededor del 5 al 15 % (algunos reportes hasta 30 %) de los diagnosticados como tipo 2 expresan anticuerpos positivos, progresando rápidamente (en menos de 3 años) a diabetes dependiente de insulina (8,9,11). Dentro de los antecedentes familiares, alrededor de un 10 % de los pacientes con DM1 pueden tener un pariente cercano afectado lo cual es mucho menor que en diabéticos tipo 2 quienes tienen en 75 a 90 % de los casos un pariente cercano afectado
Criterios diagnósticos:
Se emplean la hemoglobina glicosilada, la glucosa sérica en ayunas y la prueba de glucosa sérica dos horas poscarga de 75 gramos de glucosa.
• HbA1c ≥ 6,5 %. Este estudio debe obtenerse en un laboratorio que utilice un método certificado por el NGSP (programa nacional de estandarización de glicohemoglobina) y estandarizado con el método que se utilizó en el estudio en diabetes mellitus tipo DCCT.
• Glucosa en ayunas ≥ 126 mg/dl. Se define ayuno como ausencia de ingesta calórica por al menos 8 horas previas al examen.
• Glucosa 2 horas poscarga ≥ 200 mg/dl. La prueba se debe hacer de acuerdo a los parámetros de la OMS, administrando una carga de glucosa con el equivalente a 75 gramos de glucosa anhídrica disuelta en agua.
En la ausencia de hiperglucemia inequívoca, estas pruebas deben hacerse en una segunda oportunidad para confirmar el diagnóstico.
En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia y el desarrollo de una crisis hiperglucémica, un valor de glucosa sérica al azar ≥ 200 mg/dl hace el diagnóstico de diabetes y no requiere repetición de la prueba.
Criterios diagnósticos:
Se emplean la hemoglobina glicosilada, la glucosa sérica en ayunas y la prueba de glucosa sérica dos horas poscarga de 75 gramos de glucosa.
• HbA1c ≥ 6,5 %. Este estudio debe obtenerse en un laboratorio que utilice un método certificado por el NGSP (programa nacional de estandarización de glicohemoglobina) y estandarizado con el método que se utilizó en el estudio en diabetes mellitus tipo DCCT.
• Glucosa en ayunas ≥ 126 mg/dl. Se define ayuno como ausencia de ingesta calórica por al menos 8 horas previas al examen.
• Glucosa 2 horas poscarga ≥ 200 mg/dl. La prueba se debe hacer de acuerdo a los parámetros de la OMS, administrando una carga de glucosa con el equivalente a 75 gramos de glucosa anhídrica disuelta en agua.
En la ausencia de hiperglucemia inequívoca, estas pruebas deben hacerse en una segunda oportunidad para confirmar el diagnóstico.
En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia y el desarrollo de una crisis hiperglucémica, un valor de glucosa sérica al azar ≥ 200 mg/dl hace el diagnóstico de diabetes y no requiere repetición de la prueba.
Tratamiento
En el tratamiento de los diabéticos tipo 1, son importantes la alimentación, realización de actividad física, la insulinoterapia y el autocontrol al cual se llega mediante sesiones de educación diabetológicas intensas.
La terapia debe permitir llevar una vida prácticamente normal, con ausencia de sintomatología y de complicaciones agudas de su enfermedad; debe garantizar el desarrollo somatopsíquico normal e impedir la aparición de complicaciones crónicas.
El objetivo específico del tratamiento para cada persona con diabetes tipo 1 será el de alcanzar el nivel más bajo de hemoglobina glucosilada HbA1c (menor a 7.5%), sin inducir hipoglucemias severas.
Cualquier esquema terapéutico debe plantearse en forma individualizada, adaptado a cada caso.
Alimentación: El plan de alimentación debe ser individualizado, preferentemente bajo la guía de un nutricionista con experiencia en el tratamiento de pacientes diabéticos; se tomarán en cuenta las preferencias alimentarias de cada niño, las influencias culturales, la actividad física y el horario de alimentación familiar.El conteo de carbohidratos es un requisito para adaptar la insulinoterapia a la ingesta alimentaria
En los adolescentes con diabetes tipo 1, el mantener un patrón regular de alimentación (horario), la ingesta de fibra, el mayor consumo de frutas y verduras, además de la menor ingestión de bebidas azucaradas, se asocia con un mejor control glucémico.
Ejercicio físico:La actividad física regular es una de las piedras angulares del tratamiento de la diabetes tipo 1.
Con el ejercicio, los pacientes aumentan la sensación de bienestar, mejoran su calidad de vida, la composición corporal y los niveles de presión arterial, además de disminuir el riesgo de complicaciones relacionadas a la diabetes.
Es importante la regularidad del ejercicio físico, porque éste colabora con el control del peso corporal y el trabajo cardiovascular; disminuye el pulso, la presión arterial y mejora el perfil lipídico del paciente diabético
Insulinoterapia: La insulina constituye la principal base terapéutica de la diabetes tipo 1, aunque insuficiente por sí misma para conseguir normalizar los trastornos metabólicos de la enfermedad.
La administración de análogos de insulina de acción ultrarrápida (insulina aspartato, insulina glulisina e insulina lispro) inmediatamente antes de las comidas y de análogos de acción prolongada (insulina glargina e insulina detemir), para cubrir los requerimientos basales, representa el esquema intensivo de insulinoterapia más frecuentemente indicado. En muchos países, el uso de análogos de insulina está aprobado sólo para mayores de seis años; sin embargo, ya se los ha utilizado en niños de uno a cinco años de edad.
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